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新冠疫苗委托书
发布日期:2021-08-30    作者:威澳门尼斯人手机版下载安装   

委托书(样张)

 

兹有___________________学校________年级______________学生(身份证号:__________________________)家长不能陪同至接种点接种新型冠状病毒疫苗,特委托_________________________(被委托人身份证号:________________________,联系电话:__________)代为陪同,并授权签署《知情同意书》。

 

 

 

委托人姓名:_____________________    

与受种者关系:___________________

委托人身份证号码:_______________

委托人联系电话:_________________

日期:___________________________


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